近日，深圳市龍華區應急管理局公布《關(guān)于民治街道深圳某圖書(shū)館項目裝飾裝修工程“8·3”一般機械傷害死亡事故的調查報告》。報告披露：2023年8月3日7時(shí)40分許，民治街道深圳某圖書(shū)館項目裝飾裝修工程工地發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約XX萬(wàn)元。
1.事故工程名稱(chēng)為深圳某圖書(shū)館項目裝飾裝修工程，工程內容有：地上室內裝飾裝修工程（含專(zhuān)業(yè)燈具采購安裝）和承包區域標識標牌工程。
2.涉事設備為移動(dòng)式升降工作平臺（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“涉事蜘蛛車(chē)”），型號為獵鷹FSXXXZ，出廠(chǎng)編號14XXX，出廠(chǎng)時(shí)間為2014年，由上海某能源公司于2021年自丹麥進(jìn)口到國內用于租賃使用，設備進(jìn)口前經(jīng)生產(chǎn)廠(chǎng)商全面維修檢測合格。
2.施工單位：蘇州某建筑裝飾公司，主體類(lèi)型：股份有限公司（外商投資、上市）；住所：中國（蘇州）自由貿易試驗區某某路；法定代表人：張某宏。
3.鋁板供應及安裝單位：江蘇某新材料公司，主體類(lèi)型：有限責任公司；住所：蘇州昆山市淀山湖鎮某某路；法定代表人：趙某定；成立日期：2015年7月15日。
4.蜘蛛車(chē)出租單位：上海某能源公司，主體類(lèi)型：有限責任公司（自然人獨資）；住所：上海市清浦區某某路；法定代表人：張某宗；成立日期：2013年4月9日。
5.監理單位：浙江某工程管理公司，主體類(lèi)型：股份有限公司（非上市、自然人投資或控股）；住所：浙江省杭州市某某路；法定代表人：錢(qián)某進(jìn)；成立日期：2000年6月12日。
1.李某明，死者，男，四川南充人，江蘇某新材料公司工人。司法鑒定意見(jiàn)證明李某明系顱腦閉合性損傷、多器官挫（裂）傷致失血性休克死亡。
8月3日上午，李某明與3名工友到達作業(yè)現場(chǎng)，由李某明和李某飛各操作一臺蜘蛛車(chē)上升至天花板處進(jìn)行吊頂鋁板更換作業(yè)。7時(shí)40分許，李某明操作涉事蜘蛛車(chē)上升過(guò)程中，上升至距離天花吊頂約兩米位置時(shí)，涉事蜘蛛車(chē)突然發(fā)生傾倒，工作平臺連同李某明一同砸在蜘蛛車(chē)附近玻璃墻上。
事故發(fā)生后，李某飛操作另一臺蜘蛛車(chē)將李某明救出送到地面，隨后工地管理人員將其送往醫院搶救，最終經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
涉事蜘蛛車(chē)符合《GB25849-2010移動(dòng)式升降工作平臺設計計算安全要求》中為防止設備傾翻，對控制底盤(pán)傾斜，及防止重心力矩超過(guò)傾翻力矩的有關(guān)要求，且升降機支腿的承載地面無(wú)塌陷現象，操作人員具備涉事蜘蛛車(chē)操作資質(zhì)。損壞的第一節臂和第二節臂鉸接部位的連桿材料存在組織缺陷異常。因此，不排除涉事蜘蛛車(chē)第一節臂和第二節臂鉸接部位的連桿有缺陷異常，因此導致設備傾覆的可能。
涉事蜘蛛車(chē)由上海某能源公司于2021年自丹麥進(jìn)口，進(jìn)口前由原生產(chǎn)廠(chǎng)家做維修檢測合格，進(jìn)入我國后用于出租，上海某能源公司每月對設備做檢測保養。涉事蜘蛛車(chē)由蘇州某建筑裝飾公司租用，于7月25日經(jīng)總包單位同意，并辦理進(jìn)場(chǎng)驗收手續后進(jìn)入涉事工程工地使用。
事發(fā)時(shí)，操作人員正常操作涉事蜘蛛車(chē)，涉事蜘蛛車(chē)不存在超限使用情況，支腿承載地面無(wú)塌陷現象。結合專(zhuān)業(yè)機構鑒定情況分析，事故原因為：涉事蜘蛛車(chē)第一節臂和第二節臂鉸接部位的連桿材料存在組織缺陷異常，在工作過(guò)程中斷裂，導致第二節臂及以上的伸縮臂和工作平臺不受控制的下墜，涉事蜘蛛車(chē)發(fā)生傾覆。
經(jīng)現場(chǎng)勘查、問(wèn)詢(xún)事故有關(guān)人員、調取事故現場(chǎng)視頻和相關(guān)證據材料來(lái)綜合分析，結合涉事蜘蛛車(chē)鑒定意見(jiàn)，事故調查組認為：本起事故由涉事蜘蛛車(chē)第一節臂和第二節臂鉸接部位的連桿材料本身缺陷導致連桿斷裂失效引起，連桿材料本身缺陷不屬于設備維護保養項目，管理單位和操作人員難以預見(jiàn)而采取防范措施預防事故，事故發(fā)生具有不可預見(jiàn)性，認定本起事故是一起非生產(chǎn)安全責任事故。
在事故調查過(guò)程中，事故調查組查實(shí)上海某能源公司在設備租賃合同中未約定設備在事故工地使用期間的安全檢查維護等管理職責。建議由龍華區應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款的規定對該單位及直接負責人張某金進(jìn)行行政處罰。
民治街道深圳某圖書(shū)館項目裝飾裝修工程“8·3”一般機械傷害死亡事故調查組
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